MINISTERO DELLA SANITA'
CIRCOLARE 24 marzo 2000, n.5
Indicazioni applicative del decreto legislativo 25 luglio 1998, n. 286 "Testo unico
delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione
dello straniero" - Disposizioni in materia di assistenza sanitaria.
Agli assessorati regionali sanita'
Agli assessorati provinciali sanita' Trento e Bolzano
Ai commissari di Governo presso regioni e province
autonomee per conoscenza:
Alla Presidenza Consiglio dei Ministri - Dipartimento
affari sociali
Al Ministero dell'interno - Gabinetto
Al Ministero degli affari esteri - Gabinetto
Al Ministero del tesoro - RGS IGESPA
Al Ministero del lavoro e della previdenza sociale -
Gabinetto
Al Ministero delle finanze - Gabinetto
Con circolare del 22 aprile 1998, protocollo
DPS.X-40/98-1010 (pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 117 del 22 maggio 1998) sono
state emanate le direttive per l'applicazione della legge 6 marzo 1998, n. 40 (pubblicata
nel supplemento ordinario n. 40/L alla Gazzetta Ufficiale n. 59 del 12 marzo 1998),
entrata in vigore a decorrere dal 27 marzo 1998, limitatamente a quelle di immediata ed
urgente attuazione, in attesa di poter completare le stesse direttive una volta emanato il
regolamento di attuazione previsto dall'art. 1, comma 6, della stessa legge.
In via preliminare, devesi far presente che, in attuazione
dell'art. 47, comma 1, della suddetta legge n. 40/1998, e' stato emanato con il decreto
legislativo 25 luglio 1998, n. 286 (supplemento ordinario n. 139/L alla Gazzetta Ufficiale
n. 191 del 18 agosto 1998) il testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina
dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero, nel quale sono state riunite e
coordinate le norme della stessa legge n. 40/1998 con le disposizioni, in quanto
compatibili, contenute nel testo unico delle leggi di pubblica sicurezza di cui al regio
decreto 18 giugno 1921 n. 733, nella legge 30 dicembre 1986, n. 943, e nell'art. 3, comma
13, della legge 8 agosto 1985, n. 335.
Con decreto legislativo 13 aprile 1999, n. 113 (Gazzetta
Ufficiale n. 97 del 27 aprile 1999) sono state emanate disposizioni correttive al
sopraindicato testo unico 286/1998, a norma dell'art. 47, comma 2, della legge n. 40/1998,
che, per quanto di interesse e competenza, hanno modificato gli articoli 33 e 49 del
suddetto testo unico.
In attuazione di quanto previsto dall'art. 1, comma 6, del
testo unico e' stato emanato infine, con decreto del Presidente della Repubblica 31 agosto
1999, n. 394 (supplemento ordinario n. 190/L alla Gazzetta Ufficiale del 3 novembre 1999,
n. 258), il regolamento di attuazione di cui sopra si e' detto.
Nelle materie di competenza legislativa delle regioni le
disposizioni del testo unico costituiscono principi fondamentali ai sensi dell'art. 117
della Costituzione, mentre per le materie di competenza delle regioni a statuto speciale e
per le province autonome le disposizioni stesse hanno un valore di norme fondamentali di
riforma economico-sociale della Repubblica.
In proposito si precisa che l'art. 1 della legge 15 marzo
1997, n. 59, prevede, al comma 3, che rimangono nella competenza dell'amministrazione
statale le funzioni ed i compiti riguardanti l'immigrazione, i rifugiati e l'asilo
politico oltre che i compiti preordinati ad assicurare l'esecuzione a livello nazionale
degli obblighi derivanti dal Trattato sull'Unione europea e dagli Accordi internazionali.
Il successivo decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 (supplemento ordinario n. 96/L
alla Gazzetta Ufficiale n. 116 del 21 maggio 1998) ha individuato in particolare, nel
titolo IV - capo I (Tutela della salute), tutte le funzioni amministrative che rimangono
nell'ambito della competenza del Ministero della sanita'.
Devesi in primo luogo rilevare, come precisato chiaramente
nell'art. 1, comma 1, del suddetto decreto legislativo n. 286/1998, che le disposizioni
della legge si applicano ai cittadini di Stati non appartenenti all'Unione europea e agli
apolidi, che vengono indicati nella stessa legge con il termine di stranieri.
Ai sensi del successivo comma 2 le stesse disposizioni non
trovano applicazione nei confronti dei cittadini degli Stati membri dell'Unione europea se
non in quanto si tratti di norme piu' favorevoli.
L'art. 1, comma 3, del testo unico ribadisce, in linea
generale, che deve essere fatto riferimento agli istituti giuridici previsti dallo stesso
testo unico per tutte le persone di cittadinanza diversa da quella italiana anche se tali
istituti sono disciplinati da altre disposizioni di legge, fatte salve le disposizioni
piu' favorevoli, interne comunitarie ed internazionali, vigenti sul territorio nazionale.
Il suddetto testo unico , nel titolo V - capo I (articoli
34, 35 e 36), ha provveduto a dare una nuova disciplina alla materia riguardante
l'assistenza sanitaria ai cittadini stranieri soggiornanti sul territorio nazionale,
identificando tre distinte categorie di beneficiari:
I. stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale;
II. stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale;
III. stranieri che entrano in Italia per motivo di cura.
I - Stranieri iscritti al Servizio sanitario
nazionale
A) Iscrizione obbligatoria.
B) Iscrizione volontaria.
A) Iscrizione obbligatoria.
L'art. 34 del testo unico ed il relativo art. 42 del
regolamento di attuazione affermano l'obbligo e le modalita' dell'iscrizione al Servizio
sanitario nazionale dei seguenti soggetti:
a) stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano in corso
regolari attivita' di lavoro subordinato o di lavoro autonomo o siano iscritti nelle liste
di collocamento;
b) stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano
chiesto il rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro autonomo,
per motivi familiari, per asilo politico, per asilo umanitario, per richiesta di asilo,
per attesa adozione, per affidamento, per acquisto della cittadinanza.
Nell'art. 34 del testo unico vengono affermati due
fondamentali principi ai fini dell'iscrizione obbligatoria al S.S.N. dei cittadini
stranieri extracomunitari.
Nel punto a) viene affermato il principio che lo
svolgimento di un'attivita' lavorativa o l'iscrizione nelle liste di collocamento, nel
rispetto della legislazione del lavoro, da' diritto all'iscrizione obbligatoria del
cittadino straniero regolarmente soggiornante, a prescindere dal fatto che il permesso di
soggiorno sia stato rilasciato per lavoro subordinato o autonomo (v. ad es.
art. 18, comma 5, e art. 30, comma 2, del testo unico) o il
motivo del permesso di soggiorno non preveda l'iscrizione obbligatoria.
E' da precisare che, a differenza di quanto previsto dalla
legislazione precedente, con la quale si provvedeva ad individuare specifiche figure di
lavoratori tenuti all'assicurazione obbligatoria, con la presente legge l'espressione
"lavoro autonomo" deve essere definita per esclusione, nel senso che tutti
coloro che svolgono un'attivita' lavorativa, che non rientri nell'ambito del lavoro
subordinato, rientrano nella figura del lavoratore autonomo in quanto soggetto tenuto alla
dichiarazione dei redditi in base alle disposizioni fiscali in vigore.
Nel punto b) sono, invece, specificamente indicati, quali
destinatari dell'assicurazione obbligatoria, tutti gli stranieri che, in relazione alle
disposizioni che disciplinano il rilascio del permesso di soggiorno, abbiano ottenuto il
permesso stesso o ne abbiano chiesto il rinnovo per i seguenti motivi:
1) lavoro subordinato: il riferimento e' al titolo III
" Disciplina del lavoro" del testo unico;
2) lavoro autonomo: il riferimento e' al titolo III,
articoli 26 e 27, del testo unico;
3) motivi familiari: disciplinato nel titolo IV dagli
articoli 28, 29, 30, 31, 32 e 33 del testo unico. In proposito si deve rilevare che tale
permesso e' rilasciato, ai sensi dell'art. 30, comma 1, punti a), b), c), d), allo
straniero che ha ottenuto il visto d'ingresso per ricongiungimento familiare;
4) asilo politico: il riferimento e' agli articoli del
testo unico 2, 10, comma 4, e 19, comma 1, all'art. 1 del decreto-legge 30 dicembre 1989,
n. 416, convertito nella legge 28 febbraio 1990, n. 39, alle Convenzioni di Ginevra del 28
luglio 1951 sui rifugiati politici (ratificata con legge 24 luglio 1954, n. 722, in
Gazzetta Ufficiale 27 agosto 1954 n. 196), e di New York del 28 settembre 1954 sugli
apolidi (ratificata con legge 1o febbraio 1962, n. 306, in Gazzetta Ufficiale 7 giugno
1962, n. 142) al Protocollo di New York del 31 gennaio 1967 ed alla Convenzione di Dublino
del 15 giugno 1990 sempre sui rifugiati;
5) asilo umanitario: il riferimento e' agli articoli del
testo unico 18, comma 1 (soggiorno per motivi di protezione sociale), 19, comma 2, lettere
a) e d) (divieto di espulsione e di respingimento di minori di anni diciotto e di donne in
stato di gravidanza e di puerperio fino ad un massimo di sei mesi), 20, comma 1 (misure
straordinarie di accoglienza per eventi eccezionali) e 40, comma 1, (stranieri ospitati in
centri di accoglienza, qualora non abbiano altro titolo all'assicurazione obbligatoria od
all'erogazione di prestazioni sanitarie);
6) richiesta di asilo: il riferimento e' all'art. 1 del
decreto-legge 30 dicembre 1989, n. 416, convertito nella legge 28 febbraio 1990, n. 39;
l'iscrizione obbligatoria riguarda coloro che hanno presentato richiesta di asilo sia
politico che umanitario.
Rientra in questa fattispecie la tutela del periodo che va
dalla richiesta all'emanazione del provvedimento, incluso il periodo dell'eventuale
ricorso contro il provvedimento di diniego del rilascio del permesso di soggiorno, e viene
documentata mediante esibizione della ricevuta di presentazione dell'istanza alle
autorita' di polizia;
7) attesa adozione e affidamento: il riferimento e' agli
articoli 29, 31 e 33, comma 2, del testo unico e all'art. 2 della legge 4 maggio 1983, n.
184;
8) acquisto di cittadinanza: in questo caso sono tutti
coloro che hanno presentato domanda di cittadinanza italiana, avendone maturato i
presupposti ed i requisiti, e che sono in attesa della definizione del procedimento di
riconoscimento, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 21 (Gazzetta Ufficiale 15
dicembre 1992, n. 38) e del regolamento di esecuzione emanato con decreto del Presidente
della Repubblica 12 ottobre 1993, n. 572 (Gazzetta Ufficiale 4 gennaio 1994, n. 2).
E' da precisare, in ordine alla tipologia dei permessi di
soggiorno che danno luogo all'iscrizione obbligatoria, che vi puo' essere una proroga del
permesso di soggiorno per motivi di salute. Tale proroga puo' essere concessa al cittadino
straniero in tutti quei casi nei quali abbia contratto una malattia o subito un infortunio
o malattia professionale che non consentano di lasciare il territorio nazionale in caso di
scadenza del permesso di soggiorno. I motivi di salute, che giustificano la proroga dei
permessi di soggiorno indicati nei punti da 1) a 8) devono essere tenuti ben distinti dai
motivi di cura, che giustificano il rilascio del permesso di soggiorno ai sensi dell'art.
36 del testo unico, fattispecie che viene trattata successivamente.
L'assistenza spetta altresi' ai familiari a carico
regolarmente soggiornanti e viene assicurata fin dalla nascita ai minori figli di
stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale, nelle more dell'iscrizione al Servizio
stesso. Si ricorda che per l'individuazione dei familiari a carico si deve far riferimento
all'art. 4 del decreto-legge 2 luglio 1982, n. 402, convertito nella legge 3 settembre
1982, n. 627. Tale articolo prevede che per la determinazione dei familiari a carico, ai
fini dell'assistenza sanitaria, si applicano le disposizioni di cui al testo unico sugli
assegni familiari approvato con decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1955, n.
797, e successive modificazioni ed integrazioni.
Si ricorda che le disposizioni di cui al suddetto art. 4
del decreto-legge n. 402/1982 sono definite norme per relationem e quindi i criteri del
testo unico sopraindicato hanno la sola funzione di individuare i soggetti aventi diritto,
a prescindere che vi sia o meno l'erogazione al titolare, da parte dell'INPS, degli
assegni familiari.
Ai fini dell'esatta individuazione dei soggetti e della
determinazione dei limiti di reddito per la vivenza a carico, che vengono aggiornati
annualmente, la U.S.L. puo' rivolgersi alla sede territoriale dell'INPS.
Deve essere sottolineato che l'iscrizione al S.S.N. del
cittadino straniero, in quanto assicurato obbligatoriamente, non solo consegue
direttamente al provvedimento emanato da un'altra amministrazione ma ha altresi' valore
ricognitivo e non costitutivo del diritto all'assistenza sanitaria, proprio perche' il
diritto insorge con il verificarsi dei requisiti e dei presupposti previsti dalla legge
(rilascio del permesso di soggiorno per i motivi suindicati), pur in assenza di iscrizione
alla U.S.L.. Conseguentemente in presenza di tali requisiti e presupposti non soltanto si
deve provvedere, anche d'ufficio, all'iscrizione al S.S.N. ma altresi' ad erogare
immediatamente le prestazioni sanitarie necessarie. Altra conseguenza di tale principio e'
che il rilascio del permesso di soggiorno, purche' la richiesta di quest'ultimo sia stata
presentata entro i termini previsti dall'art. 5 del testo unico, fa retroagire il diritto
all'assistenza sanitaria dello straniero, in quanto regolarmente soggiornante, alla data
di ingresso in Italia.
Le considerazioni sopra espresse conducono quindi ad
affermare, tenuto conto che il permesso di soggiorno deve essere rilasciato prima
dell'iscrizione obbligatoria al S.S.N., che gli oneri relativi alle prestazioni urgenti ed
essenziali eventualmente erogate ad un cittadino straniero, in attesa del rilascio del
permesso di soggiorno, possono essere riconosciuti o rimborsati dalla U.S.L.
territorialmente competente, una volta che sia stata formalizzata l'iscrizione.
Ai sensi dell'art. 42, comma 5, del regolamento di
attuazione non sono soggetti all' assicurazione obbligatoria:
a) i lavoratori stranieri individuati dall'art. 27, comma
1, lettere a), i), q), del testo unico, qualora non siano tenuti a corrispondere in Italia
l'imposta sul reddito delle persone fisiche;
b) gli stranieri titolari di permesso di soggiorno per
affari.
Si deve porre particolare attenzione sul comma 6 dell'art.
43 del regolamento di attuazione, che disciplina l'addebito allo Stato delle spese
relative a prestazioni sanitarie erogate dal S.S.N. a profughi e sfollati, per effetto di
specifiche disposizioni di legge o in attuazione di quanto previsto dall'art. 20, comma 1,
del testo unico.
In questi casi si dovra' pertanto procedere alla
rilevazione sia dei soggetti che delle prestazioni erogate dalla U.S.L.
Si fa presente, infine, che a seguito dell'emanazione del
decreto legislativo del 22 giugno 1999, n. 230 "Riordino della medicina
penitenziaria" (supplemento ordinario n. 132/L alla Gazzetta Ufficiale n. 165 del 16
luglio 1999), la tutela del diritto alla salute dei detenuti e degli internati, compresi
quelli di cittadinanza straniera, rientra nella competenza del Servizio sanitario
nazionale. Tale normativa, dopo aver affermato parita' di trattamento e piena eguaglianza
di diritti rispetto ai cittadini liberi, prevede l'iscrizione obbligatoria al S.S.N. di
tutti i cittadini stranieri, in possesso o meno del permesso di soggiorno (art. 1, comma
5, del decreto legislativo n. 230/1999), ivi compresi i detenuti in semiliberta' o con
forme alternative di pena.
In base all'art. 1, comma 6, della suddetta legge, tutti i
detenuti e gli internati sono altresi' esclusi dal sistema della compartecipazione alla
spesa per le prestazioni erogate dal S.S.N. Il S.S.N. assicura in particolare ai detenuti
e agli internati:
interventi di prevenzione, cura e sostegno del disagio
psichico e sociale, particolari forme di assistenza in caso di gravidanza e di maternita',
assistenza pediatrica e servizi di puericultura ai figli delle donne detenute o internate
che, durante la prima infanzia, convivono con le madri negli istituti penitenziari. Si fa
riserva di inviare sulla specifica materia ulteriori direttive, facendo presente che
l'art. 8 del suddetto decreto legislativo n. 230/1999 prevede che:
1) a decorrere dal 1o gennaio 2000 sono trasferite al
S.S.N. le funzioni sanitarie con riferimento ai soli settori della prevenzione e
dell'assistenza ai detenuti ed agli internati tossicodipendenti;
2) il trasferimento delle restanti funzioni sanitarie
avverra', dopo l'avvio del graduale trasferimento in via sperimentale delle stesse
funzioni sanitarie, con i decreti di cui al comma 2 dell'art. 5 della legge 30 novembre
1998, n. 419.
L'art. 34 del testo unico afferma parita' di diritti e
doveri dei cittadini stranieri, iscritti obbligatoriamente al S.S.N., con i cittadini
italiani per quanto attiene all'obbligo contributivo, all'assistenza sanitaria erogata in
Italia dal S.S.N. e alla sua validita' temporale. In ordine a tale affermata parita' si
espongono le seguenti precisazioni:
1) in primo luogo si deve osservare che il decreto
legislativo 15 dicembre 1997, n. 446, che ha istituito l'imposta sulle attivita'
produttive (IRAP) ed un'addizionale regionale all'IRPEF, ha abolito, con decorrenza 1o
gennaio 1998, i contributi di assicurazione obbligatoria al Servizio sanitario nazionale,
procedendo quindi ad una fiscalizzazione dei contributi stessi;
2) viene ribadita la parita' di trattamento in ordine
all'erogazione delle prestazioni sul territorio nazionale, gia' affermata, d'altronde, in
precedenti leggi quali la legge 25 gennaio 1990, n. 8, e la legge 5 febbraio 1992, n. 104.
Si deve precisare riguardo al cittadino straniero con
permesso di soggiorno per richiesta di asilo che, non essendo stata data a tali soggetti
facolta' di intrattenere regolari rapporti di lavoro durante il periodo di richiesta di
asilo, le prestazioni sanitarie, sono fornite in esenzione dal sistema di
compartecipazione alla spesa assimilandoli ai disoccupati iscritti alle liste di
collocamento.
Per quanto riguarda l'assistenza sanitaria in territorio
estero, da una parte, si deve provvedere all'applicazione della legislazione italiana in
materia, prevista per i cittadini italiani, dall'altra devono essere rispettati i limiti
derivanti dagli accordi internazionali, multilaterali o bilaterali, di reciprocita'. Di
conseguenza:
a) in caso di permanenza fuori dal territorio italiano
connesso ad un'attivita' lavorativa si applica la normativa di cui al decreto del
Presidente della Repubblica 31 luglio 1980, n. 618, che all'art.
2 individua le categorie dei soggetti aventi diritto, in
ordine alle quali si deve, altresi', tener conto delle direttive applicative emanate da
questo Ministero;
b) in caso di richiesta di cure all'estero il trasferimento
e' disciplinato dalle disposizioni di cui al decreto ministeriale 3 novembre 1989;
c) l'assistenza disciplinata dagli accordi internazionali
puo' essere estesa agli stranieri solo qualora gli stessi accordi facciano riferimento
alle "persone assicurate" e non richiedano il possesso della cittadinanza
italiana o comunitaria ovvero qualora siano espressamente previsti da tali accordi (p.
es.: il Regolamento CEE 1408/71, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale
ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro familiari che si spostano
all'interno della Comunita', si applica non soltanto ai lavoratori che abbiano la
cittadinanza comunitaria ma ai lavoratori apolidi o rifugiati politici, residenti nel
territorio di uno degli Stati membri, ed ai familiari a carico ed ai superstiti dei
lavoratori suddetti anche se di cittadinanza extracomunitaria);
3) la parita', per quanto riguarda la validita' temporale,
comporta che non si debba piu' procedere al rinnovo annuale dell'iscrizione al S.S.N.,
dovendosi procedere alla cancellazione contestualmente alla scadenza o alla revoca del
permesso di soggiorno o in caso di modifica del motivo del permesso di soggiorno da cui
consegua il venire meno dell'obbligo dell'iscrizione al S.S.N., come previsto dall'art.
42, comma 4, del regolamento di attuazione.
In ordine all'iscrizione al Servizio sanitario nazionale il
suddetto art. 42 del regolamento di attuazione prevede che lo straniero, in relazione alle
norme sulle iscrizioni anagrafiche di cui all'art. 15 del regolamento di attuazione, e'
iscritto, unitamente ai familiari a carico, negli elenchi degli assistibili dell'unita'
sanitaria locale nel cui territorio ha la residenza anagrafica ovvero, in mancanza di
essa, l'effettiva dimora. Per luogo di effettiva dimora si intende il domicilio indicato
nel permesso di soggiorno, fermo restando quanto disposto dall'art. 6, commi 7 e 8, del
testo unico.
Si ricorda, in conformita' alle disposizioni gia' emanate
da questo Ministero con circolare 11 maggio 1984, n. 1000.116 (Gazzetta Ufficiale 30
aprile 1984, n. 118), che l'indicazione del semplice domicilio era e rimane valida, ai
fini dell'iscrizione alla U.S.L. territorialmente competente per tutta la durata
dell'attivita' lavorativa, nei confronti dei lavoratori stagionali e frontalieri e per i
lavoratori che entrano in Italia con un contratto a tempo determinato, di durata inferiore
all'anno; per gli stessi lavoratori non e', infatti, necessaria l'acquisizione della
residenza, trattandosi di una permanenza temporanea sul territorio nazionale.
L'iscrizione cessa, come sopra detto, alla data di scadenza
del permesso di soggiorno, salvo il caso che l'interessato esibisca la documentazione
comprovante la richiesta del rinnovo del permesso di soggiorno o il permesso di soggiorno
rinnovato. L'iscrizione cessa, altresi', per mancato rinnovo, revoca o annullamento del
permesso di soggiorno ovvero per espulsione, comunicati, ai sensi del comma 4 dell'art. 42
del regolamento di attuazione, alla U.S.L. a cura della questura, salvo che l'interessato
esibisca la documentazione comprovante la pendenza del ricorso contro i suddetti
provvedimenti.
B) Iscrizione volontaria.
Ai sensi dell'art. 34, comma 3, del testo unico e dell'art.
42, comma 6, del regolamento di attuazione, gli stranieri regolarmente soggiornanti, che
non rientrano tra coloro che sono obbligatoriamente iscritti al S.S.N., sono tenuti ad
assicurarsi contro il rischio di malattia, infortunio e per la maternita' mediante la
stipula di apposita polizza assicurativa con un istituto assicurativo italiano o
straniero, valida sul territorio nazionale, ovvero mediante iscrizione facoltativa al
S.S.N., estesa anche ai familiari a carico.
In merito all'iscrizione volontaria devono essere osservate
le seguenti disposizioni, tenuto conto di quanto previsto dal suddetto comma 6 dell'art.
42 del regolamento di attuazione:
1) l'iscrizione volontaria e' concessa solamente ai
cittadini stranieri con permesso di soggiorno superiore a tre mesi, fatto salvo il diritto
dello studente o della persona alla pari che puo' chiedere l'iscrizione anche per periodi
inferiori;
2) lo straniero e' iscritto, unitamente ai familiari a
carico, negli elenchi degli assistibili dell'unita' sanitaria locale nel cui territorio ha
la residenza anagrafica ovvero, in caso di prima iscrizione, il domicilio indicato sul
permesso di soggiorno, fermo restando il disposto dell'art. 6, commi 7 e 8, del testo
unico. Non e' richiesta la residenza anagrafica per gli studenti e le persone alla pari,
per i quali si fa riferimento all'effettiva dimora che viene individuata nel domicilio
indicato sul permesso di soggiorno;
3) non e' consentita l'iscrizione ai cittadini stranieri
titolari di permesso di soggiorno per motivi di cura, per effetto di quanto disposto
dall'art. 36 del testo unico, e per motivi turistici ai sensi di quanto previsto dal
combinato disposto di cui agli articoli 5, comma 3, del testo unico e 42, comma 6, del
regolamento di attuazione;
Hanno diritto all'iscrizione volontaria oltre alle
categorie degli studenti e delle persone alla pari, che sono espressamente previste
dall'art. 34 del testo unico, coloro che sono titolari di permesso di soggiorno per
residenza elettiva e non svolgono alcuna attivita' lavorativa, il personale religioso ed
altre categorie che possono essere individuate per esclusione con riferimento a quanto
sopra precisato in materia di iscrizione obbligatoria.
L'iscrizione volontaria e', altresi', consentita, fatti
salvi gli accordi internazionali in materia, ai dipendenti stranieri delle organizzazioni
internazionali operanti in Italia e al personale accreditato presso rappresentanze
diplomatiche ed uffici consolari, con esclusione, ovviamente, del personale assunto a
contratto in Italia per il quale e' obbligatoria l'iscrizione al S.S.N.
In materia di iscrizione volontaria si ricordano le
disposizioni di cui all'art. 9, comma 7, ed all'art. 11, comma 3, del regolamento di
attuazione. Tali disposizioni prevedono che il richiedente il permesso di soggiorno per il
ritiro del permesso stesso deve esibire alla questura la documentazione attestante
l'assolvimento degli obblighi in materia sanitaria, previsti dall'art. 34, comma 3, del
testo unico.
Di conseguenza, nei casi in cui sia consentita l'iscrizione
volontaria, l'unita' sanitaria locale, in base alla scheda rilasciata dalla questura ai
sensi del suddetto comma 7, dell'art. 9 del R.A., provvede all'iscrizione provvisoria del
cittadino straniero, previo versamento del relativo contributo, e rilascia allo stesso la
documentazione attestante l'iscrizione. Tale iscrizione esplica, peraltro, la sua
efficacia e quindi e' operante ai fini dell'erogazione delle prestazioni sanitarie solo a
seguito della presentazione alla U.S.L. del permesso di soggiorno. L'iscrizione
provvisoria, pur essendo sottoposta a condizione sospensiva, puo' consentire certamente la
copertura delle prestazioni ospedaliere urgenti ed essenziali fruite eventualmente durante
tale periodo.
In attesa dell'emanazione del decreto sanita'-tesoro
previsto dall'art. 34, comma 3, del testo unico, che dovra' determinare l'ammontare del
contributo relativo all'iscrizione volontaria al S.S.N.. restano valide le disposizioni di
cui al decreto ministeriale 8 ottobre 1986 (Gazzetta Ufficiale 10 novembre 1986, n. 261).
Si ricorda, in proposito, che e' previsto un contributo
forfettario annuo, rispettivamente dall'art. 4 e dall'art. 5 del suddetto decreto
ministeriale, di L. 290.000, per lo studente privo di redditi diversi da borse di studio o
sussidi erogati da enti pubblici italiani, e di L. 425.000 per la persona alla pari; tale
contributo, peraltro, non e' valido qualora i suddetti soggetti abbiano familiari a
carico. In quest'ultimo caso il titolare, invece del contributo forfettario, deve versare
il contributo previsto dall'art. 1 dello stesso decreto ministeriale, per poter garantire
la copertura anche ai familiari a carico.
Il contributo per l'iscrizione volontaria e' valido per
l'anno solare, dal 1o gennaio al 31 dicembre, non e' frazionabile e non ha decorrenza
retroattiva, proprio perche' l'iscrizione ha valore costitutivo del diritto
all'assicurazione sanitaria, a differenza dell'assicurazione obbligatoria nella quale
l'iscrizione ha solo valore ricognitivo.
In ordine ai livelli di assistenza che devono essere
assicurati agli iscritti si richiamano le disposizioni in materia di iscrizione
obbligatoria per quanto riguarda la parita' di trattamento sia sul territorio nazionale
che all'estero. Tale parita', a modifica delle disposizioni precedentemente emanate con
circolare n. 33 del 12 dicembre 1989, riguarda anche il trasferimento per cure all'estero
disciplinato dal decreto ministeriale 3 novembre 1989;
II - Stranieri non iscritti al servizio sanitario
nazionale
L'art. 35 del testo unico ed il relativo art. 43 del
regolamento di attuazione disciplinano l'erogazione delle prestazioni sanitarie sia agli
stranieri regolarmente soggiornanti sul territorio nazionale, non tenuti all'iscrizione
obbligatoria ne' iscritti volontariamente al S.S.N., sia agli stranieri non in regola con
le norme relative all'ingresso ed al soggiorno (stranieri con permesso di soggiorno
scaduto, clandestini ecc.).
A) Stranieri regolarmente soggiornanti sul territorio
nazionale.
Agli stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale
vengono assicurate nelle strutture sanitarie accreditate dello stesso servizio:
1. le prestazioni ospedaliere urgenti (in via
ambulatoriale, in regime di ricovero o di day hospital), per le quali devono essere
corrisposte le relative tariffe al momento della dimissione;
2. le prestazioni sanitarie di elezione previo pagamento
delle relative tariffe.
Le tariffe delle prestazioni sanitarie sono determinate
dalle regioni e dalle provincie autonome ai sensi dell'articolo 8, commi 5 e 7, del
decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 e successive modificazioni.
L'attuale legge, contrariamente alla precedente normativa,
non limita piu' alle prestazioni ospedaliere urgenti l'assistenza erogata dal S.S.N. ai
soggetti di cui trattasi, fermo restando il pagamento preventivo, da parte
dell'interessato, della tariffa della prestazione richiesta, qualora non ricorrano gli
estremi dell'urgenza.
Per le prestazioni d'urgenza rimaste insolute l'unita'
sanitaria locale, l'azienda ospedaliera o altra struttura accreditata devono rivolgersi
per il relativo rimborso alla prefettura, competente per territorio, secondo le procedure
gia' in vigore, ai sensi della legge 17 luglio 1890 n. 6972 e successive modificazioni.
Rimangono salvi, ai sensi dell'art. 35, comma 2, del testo
unico, gli accordi internazionali che disciplinano in regime di reciprocita' l'erogazione
dell'assistenza sanitaria. Per gli assicurati da istituzioni estere, portatori di
formulari previsti dai predetti accordi, l'erogazione di prestazioni sanitarie continua,
pertanto, ad essere disciplinata dalle norme previste dagli stessi accordi. La competenza
in ordine alla gestione delle posizioni assicurative di questi stranieri e' della U.S.L.
nel cui territorio avviene l'erogazione delle prestazioni, che viene individuata dagli
stessi accordi quale "istituzione competente". Conseguentemente, nel caso di
prestazioni erogate dall'azienda ospedaliera, la U.S.L. sopraindicata deve provvedere a
pagare alla stessa azienda le tariffe relative alle prestazioni erogate allo straniero
assicurato ed a richiederne il rimborso secondo le procedure previste dagli stessi
accordi.
B) Stranieri non in regola con le norme relative
all'ingresso ed al soggiorno.
L'art. 35, commi 3, 4, 5, e 6, del testo unico e l'art. 43,
commi 2, 3, 4, 5 e 8, del regolamento di attuazione disciplinano l'assistenza sanitaria ai
cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale non in regola con le norme relative
all'ingresso ed al soggiorno.
Il suddetto comma 3, dell'art. 35 del testo unico in
particolare prevede che agli stranieri sopraindicati sono assicurate, nelle strutture
pubbliche e private accreditate del S.S.N., le seguenti prestazioni sanitarie:
1) cure ambulatoriali ed ospedaliere, urgenti o comunque
essenziali, ancorche' continuative, per malattia ed infortunio;
2) interventi di medicina preventiva e prestazioni di cura
ad essi correlate, a salvaguardia della salute individuale e collettiva, individuati nei
punti a), b), c), d), e) dello stesso comma 3, ed esattamente:
a) tutela della gravidanza e della maternita' ai sensi
delle leggi 29 luglio 1975 n. 405 e 22 maggio 1978 n. 194 e del decreto ministeriale 6
marzo 1995 (Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile 1995) e successive modificazioni ed
integrazioni;
b) tutela della salute del minore in esecuzione della
Convenzione di New York del 20 novembre 1989, ratificata con legge 27 maggio 1991, n. 176;
c) vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di
interventi di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni;
d) interventi di profilassi internazionale;
e) profilassi, diagnosi e cura delle malattie infettive ed
eventuale bonifica dei relativi focolai.
A favore dei suddetti stranieri si applicano, infine, le
disposizioni di cui al "Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli
stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati
di tossicodipendenza", emanato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre
1990 n.
309 (supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale, n. 255
del 31 ottobre 1990) e successive modificazioni ed integrazioni, ed in particolare:
il titolo VIII - capo II, anche in relazione a quanto
disposto dal decreto legislativo 22 giugno 1999 n. 230 (Riordino della medicina
penitenziaria);
il titolo X "Servizi per le tossicodipendenze";
il titolo XI "Interventi preventivi, curativi e
riabilitativi".
In ordine alla tipologia di prestazioni previste dal terzo
comma dell'art. 35 del testo unico si chiarisce che:
per cure urgenti si intendono le cure che non possono
essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona;
per cure essenziali si intendono le prestazioni sanitarie,
diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non pericolose nell'immediato e nel
breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi
per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti).
E' stato, altresi', affermato dalla legge il principio
della continuita' delle cure urgenti ed essenziali, nel senso di assicurare all'infermo il
ciclo terapeutico e riabilitativo completo riguardo alla possibile risoluzione dell'evento
morboso.
L'art. 35 del testo unico, pur affermando che di norma non
esiste il principio della gratuita' delle prestazioni erogate dal S.S.N. ai cittadini non
iscritti, prevede nel comma 4, che le prestazioni sono erogate senza oneri a carico degli
stranieri irregolarmente presenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte
salve le quote di partecipazione alla spesa a parita' di condizioni con il cittadino
italiano.
In sede di prima erogazione dell'assistenza, la
prescrizione e la registrazione delle prestazioni, nei confronti dei soggetti di cui al
comma 4, vengono effettuate, nei limiti indicati dall'art. 35, comma 3, del testo unico,
assegnando un codice regionale a sigla STP (Straniero temporaneamente presente), come
indicato nell'art. 43, comma 3, del regolamento di attuazione, che ha validita' semestrale
ed e' rinnovabile in caso di permanenza dello straniero sul territorio nazionale.
Tale codice identificativo e' costituito da sedici
caratteri: tre caratteri per la sigla STP, sei caratteri costituiti dal codice ISTAT,
relativo alla regione ed alla struttura pubblica erogante le prestazioni, e sette
caratteri come numero progressivo attribuito al momento del rilascio. Il codice assegnato,
riconosciuto su tutto il territorio nazionale, deve essere utilizzato sia per la
rendicontazione, ai fini del rimborso, delle prestazioni erogate dalle strutture
accreditate del S.S.N., sia per la prescrizione, su ricettario regionale, di farmaci
erogabili, a parita' di condizioni di partecipazione alla spesa con i cittadini italiani,
da parte delle farmacie convenzionate.
Lo stato di indigenza del soggetto, come previsto dall'art.
43, comma 4, del regolamento di attuazione, viene attestato, al momento dell'assegnazione
del codice regionale a sigla STP, mediante la sottoscrizione di una dichiarazione,
anch'essa valevole sei mesi, redatta secondo lo schema allegato (allegato 1).
Ai sensi del suddetto comma 4 dell'art. 43 del regolamento
di attuazione, gli oneri relativi alle prestazioni sanitarie di cui all'art. 35, comma 3,
del testo unico, fruite dai suddetti stranieri indigenti, sono a carico della U.S.L. nel
cui territorio vengono assistiti, anche se le prestazioni sono erogate da Aziende
ospedaliere, da istituti di ricerca e cura a carattere scientifico e da altri presidi
accreditati.
Lo straniero indigente, non in regola con le norme relative
all'ingresso ed al soggiorno, e' esonerato dalla quota di partecipazione alla spesa, in
analogia con il cittadino italiano, per quanto concerne: le prestazioni sanitarie di primo
livello, le urgenze, lo stato di gravidanza, le patologie esenti o i soggetti esenti in
ragione dell'eta' o in quanto affetti da gravi stati invalidanti. In conformita' a quanto
stabilito dal suddetto comma 4 dell'art. 43 del Regolamento di attuazione anche le quote
di partecipazione alla spesa non versate sono a carico della U.S.L. competente per il
luogo in cui le prestazioni sono erogate.
L'art. 43, comma 8, del regolamento di attuazione prevede
che le regioni individuano le modalita' piu' opportune per garantire le cure essenziali e
continuative, che possono essere erogate nell'ambito delle strutture della medicina del
territorio o nei presidi sanitari accreditati, strutturati in forma poliambulatoriale od
ospedaliera, eventualmente in collaborazione con organismi di volontariato aventi
esperienza specifica. Tali ipotesi organizzative, in quanto funzionanti come strutture di
primo livello, dovranno comunque prevedere l'accesso diretto senza prenotazione ne'
impegnativa.
Ai sensi del comma 5 dell'art. 35 del testo unico l'accesso
alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul soggiorno
non deve comportare alcun tipo di segnalazione alle autorita' di pubblica sicurezza, salvo
i casi in cui sia obbligatorio il referto a parita' di condizioni con il cittadino
italiano. La struttura sanitaria deve in ogni caso provvedere, anche in assenza di
documenti d'identita', alla registrazione delle generalita' fornite dall'assistito non
solo perche' il beneficiario delle prestazioni non puo', in linea di principio, rimanere
anonimo (p. es.: per. l'accertamento di eventuali responsabilita' degli operatori
sanitari) ma anche ai fini degli adempimenti previsti dall'art. 4 del regolamento di
attuazione, in ordine alle comunicazioni, previo consenso dell'interessato salvo che sia
impossibilitato a farlo, alla autorita' consolare del suo Stato di appartenenza, e della
rilevazione dei casi di malattie infettive e diffusive soggette a notifica obbligatoria.
L'ultimo comma dell'art. 35 del testo unico prevede, in
caso di mancato pagamento delle prestazioni da parte dei suindicati stranieri, che al
finanziamento delle prestazioni ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorche'
continuative, previste dal comma 3 dello stesso articolo, provvede il Ministero
dell'interno, mentre deve essere finanziata con il Fondo sanitario nazionale l'erogazione
degli interventi di medicina preventiva e delle prestazioni sanitarie di cui ai punti a),
b), c), d), e) dello stesso comma 3.
L'unita' sanitaria locale territorialmente competente, come
sopra individuata, avra' cura, pertanto, di richiedere:
1) al Ministero dell'interno il rimborso relativo all'onere
delle prestazioni ospedaliere urgenti o comunque essenziali, per malattia ed infortunio, e
cioe' quelle urgenti erogate tramite pronto soccorso e quelle essenziali, ancorche'
continuative, erogate in regime di ricovero, compreso il ricovero diurno (day hospital),
od in via ambulatoriale;
2) alla propria regione il rimborso relativo all'onere
delle prestazioni indicate nei punti a), b), c), d), e) del suddetto comma 3 dell'art. 35
del testo unico.
Sono, pertanto escluse dalla competenza del Ministero
dell'interno tutte le prestazioni ospedaliere di profilassi, diagnosi e cura riferentisi
ad eventi morbosi correlati alle prestazioni esplicitate nel punto 2), in considerazione
della necessaria unicita' dell'intervento, che deve essere assicurato nei settori
anzidetti, peraltro, gia' affermata nel punto e) dello stesso comma 3 dell'art. 35 del
testo unico con riguardo alla "profilassi, diagnosi e cura delle malattie
infettive", e della conseguente unificazione su un unico centro di imputazione di
spesa.
In considerazione di quanto sopra espresso relativamente
alle categorie di stranieri di cui ai punti A) e B) si evidenzia, quindi, che mentre per
le prestazioni sanitarie urgenti, erogate ai cittadini stranieri regolarmente presenti sul
territorio nazionale e lasciate insolute, si tratta di rimborso da parte del Ministero
dell'interno, che continua ad essere disciplinato dalla legge n. 6972 del 17 luglio 1890 e
successive modificazioni, per le prestazioni di cui al comma 3 dell'art. 35 del testo
unico, erogate agli stranieri in posizione irregolare e lasciate insolute, si deve parlare
di finanziamento da parte del Ministero dell'interno o del Fondo sanitario nazionale.
Questo comporta che per il finanziamento delle prestazioni
ospedaliere si devono osservare procedure piu' semplificate, come previsto dall'art. 43
comma 5, del regolamento di attuazione, che consistono esclusivamente nella notifica da
parte della U.S.L. al Ministero dell'interno o alla regione di una prestazione urgente o
comunque essenziale, erogata ad un soggetto che viene identificato mediante codice
regionale STP, con l'indicazione della diagnosi, dell'attestazione della urgenza o della
essenzialita' della prestazione e della somma di cui si chiede il rimborso.
Per quanto riguarda il finanziamento della spesa da parte
del Fondo sanitario nazionale si ricordano i provvedimenti del Comitato interministeriale
per la programmazione economica (CIPE):
deliberazione del 5 agosto 1998 (Gazzetta Ufficiale, n. 228
del 30 settembre 1998). "Fondo sanitario nazionale 1997 - parte corrente, assistenza
sanitaria agli stranieri presenti sul territorio nazionale";
deliberazione del 21 aprile 1999 (Gazzetta Ufficiale, n.
210 del 7 settembre 1999) "Fondo sanitario nazionale 1998 - parte corrente,
assistenza sanitaria agli stranieri presenti sul territorio nazionale".
Si precisa, infine, che l'individuazione delle cure
essenziali e' di esclusiva competenza del Ministero della sanita' e l'accertamento della
essenzialita' della prestazione, come per l'urgenza, rientra nell'ambito della
responsabilita' del medico.
III - Stranieri che entrano in Italia per motivi di
cura
L'art. 36 del testo unico e l'art. 44 del Regolamento di
attuazione disciplinano l'ingresso ed il soggiorno in Italia per cure mediche.
Sono previste tre distinte fattispecie.
1) Straniero che chieda il visto di ingresso per motivo di
cure mediche.
Ai fini del rilascio del visto da parte dell'ambasciata
italiana o del Consolato territorialmente competente deve essere presentata
dall'interessato la seguente documentazione:
a) dichiarazione della struttura sanitaria italiana
prescelta che indichi il tipo di cura, la data di inizio e la durata presumibile della
stessa;
b) attestazione dell'avvenuto deposito, a favore della
struttura prescelta, di una somma a titolo cauzionale, in lire italiane, in euro o in
dollari statunitensi, pari al 30% del costo complessivo presumibile delle prestazioni
richieste;
c) documentazione comprovante, anche attraverso la
dichiarazione di un garante, la disponibilita' in Italia di risorse sufficienti per
l'integrale pagamento delle spese sanitarie, di quelle di vitto e alloggio, fuori dalla
struttura sanitaria, e di rimpatrio per l'assistito e per l'eventuale accompagnatore.
Straniero che venga trasferito per cure in Italia
nell'ambito di interventi umanitari (ai sensi dell'art. 12, comma 2, lettera c) del
decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502, cosi' come modificato dal decreto legislativo
7 dicembre 1993 n. 517).
Tale intervento si concretizza nell'autorizzazione
all'ingresso per cure in Italia, da parte del Ministero della sanita', di concerto con il
Ministero degli affari esteri, di cittadini stranieri residenti in paesi privi di
strutture sanitarie idonee ed adeguate.
L'individuazione dei soggetti beneficiari di tale
intervento rientra nell'ambito della discrezionalita' politica dei due Ministri.
Il Ministero della sanita', sulla base della documentazione
acquisita, provvede ad individuare le strutture che si ritengono idonee, all'erogazione
delle prestazioni sanitarie richieste ed a rimborsare direttamente alle stesse strutture
l'onere delle relative prestazioni sanitarie; non si puo' far luogo al rimborso delle
spese di viaggio e di soggiorno al di fuori della struttura sanitaria.
Straniero che venga trasferito in Italia nell'ambito di
programmi di intervento umanitario delle regioni, (ai sensi dell'art. 32, comma 15, della
legge 27 dicembre 1997, n. 449).
Le regioni, nell'ambito della quota del Fondo sanitario
nazionale ad esse destinata, autorizzano, d'intesa con il Ministero della sanita', le
unita' sanitarie locali e le aziende ospedaliere ad erogare prestazioni di alta
specializzazione, che rientrino in programmi assistenziali approvati dalle regioni, a
favore di:
a) cittadini provenienti da Paesi extracomunitari nei quali
non esistono o non sono facilmente accessibili competenze medico-specialistiche per il
trattamento di specifiche gravi patologie e non sono in vigore accordi di reciprocita'
relativi all'assistenza sanitaria;
b) cittadini di Paesi la cui particolare situazione
contingente non rende attuabili, per ragioni politiche. militari o di altra natura gli
accordi in vigore per l'erogazione dell'assistenza sanitaria da parte del Servizio
sanitario nazionale.
In merito all'assistenza sanitaria dei cittadini comunitari
e dei cittadini stranieri appartenenti a Stati con i quali sono in vigore Accordi
internazionali di reciprocita', saranno emanate, a breve, specifiche direttive per
illustrare le modifiche normative intervenute nei suddetti settori.
Questo Ministero si riserva di inviare ulteriori direttive
in relazione ai quesiti che saranno posti da codesti assessorati in ordine
all'applicazione della normativa di cui al decreto legislativo 25 luglio 1998 n. 286 e del
relativo regolamento di attuazione.
